ОБРАЗЕЦ  АНКЕТЫ

в форуме  вы пишите только   АНКЕТА  №--_____  и очень кратко  возраст  и ваше желание , чем вы хотите с ребенком заниматься ,

Ваше имя:
Имя ребенка:
Возраст ребёнка:
Ваш телефон:
Ваш e-mail:
Адрес:
Дополнительная информация

более подробная анкета отправляется на  электронный  адрес

Ваши действия  скопируйте, заполните,  в сообщении прикрепите  файл и отправьте  на электронный адрес    ama1679@rambler.ru

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
(Анамнез)

Часть 1. Общие сведение

1. Ф.И.О. ребенка ___________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ребенка _________________________________________________
3. Состав семьи (члены семьи): _______________________________________________________
4. Ф.И.О. родителей, образование, профессия
Мать _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отец__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Откуда Вы узнали о нашем Центре?
Увидел рекламу в прессе
Интернет
Листовка
Рассказали знакомые
Случайно зашел
Другое _____________________________________________________________________

6. Жалобы родителей (законных представителей): _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Часть 2. Семья
1. Наличие актуального и/или семейного левшества ______________________________________
2. Социальная среда ребенка (воспитывает дома, мамой, родственниками, няней; посещает ясли, детский сад и т.п.): __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Семейный анамнез  (хронические заболевания, склонность к депрессивным реакциям и пр.):
Материнская линия _________________________________________________________________
Отцовская линия ____________________________________________________________________

Часть 3. Беременность и роды
1. Течение беременности: какая по счету _______, возраст матери ______, отца ______ в начале данной беременности.   

2. Течение (на каком триместре): токсикоз (слабый, выраженный), анемия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное АД, кровотечения, угроза выкидыша, ОРЗ, медицинское лечение, резус-фактор (амбулаторное, стационарное) _______________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Психотравмирующие ситуации _____________________________________________________
4. Роды (подчеркнуть нужное в каждом блоке).
А) На каком сроке: в срок, преждевременные, запоздалые
Б) Самостоятельные, вызваны, оперативные
В) Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз
Г) Длительность родов: стремительные, быстрые, затяжные, длительные, нормальные
Д) Ребенок родился в предлежании: головном, ягодичном, ножном
Е) Ребенок закричал: сразу, после шлепка, после реанимационных мероприятий
З) Имело место: обвитие пуповины вокруг шеи и/или другое ______________________________
___________________________________________________________________________________
5. Вес ребенка ________________
6. Рост ребенка _______________
7. Наличие диагноза при рождении ____________________________________________________

Часть 4. Развитие после рождения
1. Отметьте, имели ли место следующие симптомы, и до какого возраста:
А) двигательное беспокойство _____________________
Б) срыгивания___________________________
В) нарушение сна и бодрствования
Г) гипертонус _______________________
Д) гипотонус______________________
Е) вздрагивания ___________________
Ж) тремор рук ____________________
З) тремор подбородка _____________________
И) другое __________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Моторные функции
А) стал держать головку с _________мес.
Б) стал переворачиваться с ________мес.
В) стал сидеть с __________мес.
Г) начал ползать с __________мес.
Д) начал ходить самостоятельно с ______мес.

3. Речевое развитие
А) гуление с ________мес.
Б) лепет с _________мес.
В) первые слова с ___________мес.
Г) фраза с __________мес.
Д) речь к трем годам ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4. Речевое окружение. Данные о речевых нарушениях у родителей и близких родственников: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Часть 5. Здоровье
1. До года переболел (простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Лечение (нужное подчеркнуть): амбулаторное, стационарно с матерью, отдельно
3. Отметьте, наблюдались ли у ребенка:
А) энурез, в возрасте ______________________
Б) энкопрез, в возрасте ______________________
В) специфические пищевые предпочтения, в возрасте ______________________
Г) нарушения в двигательной сфере, в возрасте ______________________
Д) расстройства сна, в возрасте ______________________
Е) травмы головы, в возрасте ______________________
Ж) сотрясение головного мозга, в возрасте ______________________
З) другое _____________________________________________, в возрасте ___________________
4. Были операции ______________________________________, в возрасте ___________________
5. В данный момент наблюдается у ____________________________________________________
С диагнозом _______________________________________________________________________
6. Как часто ребенок болеет? _________________________________________________________

Часть 6. Подготовка к школе и обучение
1. Посещение детского сада с  _________________возраста
2. При адаптации в детском саду имело место:
А) повышенная возбудимость
Б) протестные реакции
В) стал часто болеть
Г) другое _____________________________________________________________________

3. Любимые игры ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Любимые игрушки __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4. Готовность к школе (для детей от 6 лет и учащихся). Нужное подчеркнуть, указать детали
А) Русский: знал буквы, читал по  слогам, хорошо читал, умел писать, другое ________________
Б) Математика: считал до 3, 5, 10, больше ______________________________________________
Выполнял арифметические действия ___________________________________________________
В) Изо: умел / не умел рисовать. Хорошо / плохо
Умел / не умел лепить. Хорошо / плохо
Г) хотел / не хотел идти в школу ______________________________________________________
Д) к учебе относится ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Программа обучения
А) 1-4
Б) 1-3
В) вспомогательная школа
Г) речевая школа
Д) домашнее обучение
Е) другое _____________________________________________________________________
6. К каким специалистам обращались раньше (логопед, психолог, психотерпевт и т.д.)
_____________________________________________________________________
7. Дополнительные сведения _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения: ________._________________. 200__г.