ИНФОРМАЦИОННАЯ  СТАТЬЯ

О важности своевременной диагностики синдрома дефицита внимания Синдром дефицита внимания с гиперактивностью представляет исключительно актуальную проблему в связи с высокой распространенностью среди детского населения, достигающей, по данным отечественных и зарубежных исследований, 4-10%. Это одно из самых частых детских поведенческих расстройств, а у многих оно сохраняется и во взрослом возрасте. Социальная значимость этой проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детей может наблюдаться нарастание нарушений поведения. Подростки с синдромом гиперактивности и дефицита внимания входят в группу риска по совершению антисоциальных поступков, развитию алкоголизма и наркомании .

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью представляет собой сборную группу различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний. Характерными признаками ее являются повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, диффузные легкие неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, расстройство восприятия, повышенная отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности обучения. Кроме этого, у детей выявляются соматические и вегетативные нарушения, такие как задержка развития речи, нарушение роста и развития опорно-двигательного аппарата, нарушение формирования физиологических изгибов позвоночника, нарушение развития сводов стоп, вегетативные нарушения, энурез, системные аллергические реакции.

Как правило, возрастными периодами, когда наиболее ярко проявляются клинические признаки, являются 3 года, 6-7 лет и 9 лет. Чаще всего это связано с началом посещения дошкольных образовательных учреждений, начальной школы.

В реальной же системе оказания медицинской помощи дети с минимальными отклонениями в неврологическом статусе уже к году снимаются с неврологического учета и систематически не наблюдаются врачом. Поэтому с возрастом на имеющемся легком неврологическом фоне проявляются вторичные отклонения в физическом и психическом развитии. С началом занятий в школе процесс дезадаптации с проявлениями нарушений высших психических функций, соматических и вегетативных симптомов нарастает. Такие дети с трудом осваивают устную и письменную речь, сопутствующая этому двигательная расторможенность приводит к быстрой утомляемости. И не устраненные вовремя признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью начинают играть роковую роль в жизни ребенка. Однако не следует считать, что любую неуспеваемость в обучении можно расценить как синдром гиперактивности и дефицита внимания. Существуют основные критерии постановки этого диагноза: наличие выраженной гипервозбудимости, плохо контролируемое поведение, плохая концентрация внимания, задержка речевого развития, а также наличие хотя бы одного соматического или вегетативного нарушения (энурез, аллергодерматоз, нарушение осанки). Таким образом, дети с данным заболеванием - это дети с нарушением созревания высших функций головного мозга. Они нуждаются в реабилитации.

Распознать этот синдром важно, так как имеется его эффективное и недорогое лечение. Ранняя и непрерывная терапия в детстве дает не только непосредственный эффект - она способствует формированию нормального поведения во взрослом возрасте. Лечение состоит из нескольких направлений. Это просветительская работа, условия обучения, медикаментозное лечение. Просветительская работа направлена на то, чтобы родителям и ребенку в понятной для них форме разъяснить смысл проводимого лечения, объяснить родителям, что происходит с их ребенком. В обучение должны быть включены дополнительные занятия по предметам, занятия с логопедом-дефектологом, психологом, обучение в классе коррекции или специализированном классе. Медикаментозное лечение оказывается эффективным в 75-80% случаев и носит чаще симптоматический характер. В зависимости от преобладания клинических симптомов назначается ноотропы (пирацетам, церебролизин), сосудистые препараты (кавинтон, винпоцетин), седативная терапия (феназепам, сибазон, валериана), общеукрепляющие средства. Таким образом, своевременная диагностика синдрома гипервозбудимости и дефицита внимания, его адекватное лечение и коррекция дефектов позволяют ребенку в дальнейшем избежать проблем в обучении, социальных и адаптационных нарушений.

В настоящее время в школе происходит много перемен. В последние годы наблюдается тенденция к усложнению школьных программ. В школу приходят разные дети: разные по характеру и по поведению, по уровню развития и подготовленности. Одни дети учатся легко, другим для приобретения знаний требуются усилия. И есть дети, обучение которых оказывается слишком трудным.

Что же мешает некоторым детям благополучно адаптироваться в школьной среде, освоить программные требования? Что является причиной их нестандартного поведения, недостаточных успехов в учебе.

Данная книга посвящена тем трудностям ребенка, которые объяснимы с клинической точки зрения: состоянием, в основе которых лежат ”нестандартные” особенности развития, реагирования, а иногда и заболевание, приводящее к трудностям в обучении и приспособлении к условиям школы.

Тема “Слагаемые успеха” посвящена становлению учебной деятельности. Рассматриваются факторы, от которых зависит общее умственное развитие, уровень познавательной активности, формирование общеучебных умений. Объясняется значение созревания нервной системы, головного мозга.

Учителю приходится встречаться с различными состояниями ведущими к нарушению усвоения школьных знаний и навыков. Различные нарушения поведения и учебной деятельности, сопутствующие тем или иным отклонениям в здоровье и развитии детей анализируются в книге с позиции физиологии и медицины. Этому посвящены темы “Синдром психологического инфантилизма”, “Синдром гиперактивности с дефицитом внимания”, “Церебрастенический синдром”, “Судорожный синдром”, “Астенический синдром”, “Психоорганический синдром”, “Задержка психического развития”, “Эмоциональные расстройства”. Рассматриваются механизмы эмоциональных и личностных расстройств. Приводятся примеры помощи “нестандартным” детям.

“Как помочь ребенку?” Автор размышляет о коррекционной помощи ребенку через коррекционно-развивающие обучение, которое предусматривает различные формы обучения: индивидуальное обучение на дому, обучение в психоневрологическом санатории, коррекционно-развивающих классах.

Книга рассчитана на практических педагогов общеобразовательных школ, а также представляет интерес для дефектологов, школьных психологов и родителей.

[10.01.2001]

А.О. Дробинская, Школьные трудности нестандартных детей - Москва: Школа-Пресс, 1999. (Серия “Лечебная педагогика и психология”. Приложение к журналу “Дефектология”. Вып.1

ГЕНЕТИКА НАРКОТИЧЕСКИ-ПРИСТРАСТНЫХ
ВИДОВ ПОВЕДЕНИЯ.

(Роль детских расстройств в поведении.)

Дэвид Е. Камингс (д.м.н.)

Почему некоторые люди в конце концов становятся наркоманами и алкоголиками, а другие - нет? Почему одни подростки, получая опыт приёма алкоголя не испытывают в дальнейшем тяги к нему, в то время, как другие знают с самого первого раза, что алкоголь будет причиной их проблем на всю оставшуюся жизнь?

Наиболее очевидной причиной этого феномена является то, что пристрастие к употреблению наркотика или алкоголя является врожденным, или другими словами это наследственный признак.

Доктор Дональд Гудмен был одним из первых исследователей в этой области. На основе изучения многих судеб приемных детей, переданных сразу после рождения в другие семьи, он нашел, что частота проявления алкоголизма у сыновей отцов-алкоголиков была одинаковой в случае если их принимали на воспитание благополучные семьи, где не употребляется алкоголь, и в случае, если они воспитывались в неблагополучных семьях алкоголиков. Это значило, что этот вид алкоголизма был определен наследственными причинами, а не воспитанием.

Но одно дело предполагать, что существуют гены, которые играют критическую роль в вероятности развития алкоголизма или других наркотических пристрастий, а другое найти эти конкретные гены.

Одним из подходов к поиску этих конкретных генов может быть выяснение того, есть ли какие-то генетические детские заболевания, которые предраспологали бы к развитию пристрастий у взрослых. Если ответ был бы положительным, тогда обнаружение генов вызывающих эти детские генетические заболевания могло бы одновременно выявить гены, которые являются причиной развития алкоголизма и других наркотических пристрастий.

Теперь мы уже достоверно знаем, что ответ на наш вопрос- положителен- "да", и наследственное детское заболевание определяющее у взрослых высокий риск развития наркотических пристрастий (включая алкоголизм) называется "Синдром дефицита внимания" (СДВ) или как его называли ранее "Минимальные мозговые нарушения". Это заболевание у детей характеризуется целым рядом симптомов, включающим в себя такие как :

-невозможность концентрации внимания,

-признаки того, что они не слушают когда с ними говорят родители или учителя,

-трудности в организации своей работы или выполнения задания,

-импульсивность действий,

-трудность в том, чтобы дождаться своей очереди,

-трудность усидеть на месте или спокойно стоять,

-непоседливость и постоянная гиперактивность с невозможностью остановиться, и многие другие подобные симптомы.

СДВ - это наиболее встречающееся расстройство в поведении у детей, которым страдают от 5% до 8% мальчиков и от 2% до 4% девочек. Несмотря на то, что с возрастом симптоматика может исправляться, большинство исследований в этой области показывают, что примерно половина детей продолжает иметь эти симптомы в поведении и тогда, когда они становятся взрослыми. Это так называемый СДВ - резидуальный тип или говоря по русски - остаточный тип "Синдрома дефицита внимания ". Исследования историй жизни как приемных детей так и детей выросших в своих семьях показывают, что родственники детей с СДВ также страдают СДВ. Это свидетельствует о том, что подобно алкоголизму , СДВ также является генетическим заболеванием.

Долговременные исследования жизненного пути детей с АДД показывают, что когда они вступают в подростковый и юношеский возраст достоверно гораздо более значительное число из них становятся алкоголиками и наркоманами, чем это бывает с обыкновенными детьми. В одном испытании большая группа детей в Швеции была исследована в детстве и затем через много лет во взрослом состоянии.(Cloninger C. R.., Siguardsson S., Bohman M. "Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults." Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 1988, 12:494-505. Те, кто стал алкоголиком показывали гораздо более частое наличие симптомов СДВ в детстве, чем те взрослые, которые алкоголиками не стали. Другие исследования предоставляли материал о том, что если прослеживались судьбы родственников детей с СДВ в сравнении с родственниками здоровых детей, то у первых достоверно гораздо больший процент имеют проблемы с алкоголем и депрессиями.

Ген СДВ имеет спектр расстройств: СДВ, алкоголизм, наркомания, депрессия, расстройства обучаемости, тревожность. СИНДРОМ ТОРЕТТА (СТ), СИНДРОМ ГИПЕРАКТИВНОСТИ И ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ (СГДВ).

В 1980 г. были начаты исследования болезни, называемой Синдром Торетта ( СТ).

СТ характеризуется:

-моторными тиками, такими, например, как быстрые моргания глазами, подергиванием головой, гримасами лица, открыванием рта, подергиванием плечами и другими непроизвольными мускульными подергиваниями,

-вокальными тиками, прочищение горла рычанием, сипение, шмыганье, вскрикивание и другие непроизвольные производимые голосом звуки. От 10% до 30% пациентов непроизвольно произносят ругательства, хотя это не является существенным диагностическим признаком.

Для диагностики СТ необходимо наличие как моторных так и вокальных тиков, хотя у некоторых субъектов наличествуют какие-либо одни тики. Это рассматривается как генетические варианты СТ и называется хроническим расстройством нервной системы с моторным тиком или вокальным тиком.

Подробное и внимательное изучение симптоматики, отмечаемое в истории болезни с раннего детства до времени исследования настоящего дня, в котором сделаны по годовые обобщения развития изменений, является существенной чертой правильной оценки заболевания. Одной из черт СТ , которая бросалась в глаза исследователям был широкий набор поведенческих проблем. От 50% до 85% пациентов с СТ, которые обращались за помощью, наиболее часто был выделяем синдром гиперактивности. В добавление к этому было обнаружено, что пациенты имеют семьи, в которых родственники страдали СТ или СГДВ. С этого момента стало ясно, что СТ является генетическим заболеванием, а также, что ген СТ был одним из основных, в котором крылась причина СГДВ.

Другие поведенческие проблемы часто распространенные у СТ -пациентов и их родственников:

·         обсессивно- компульсивное поведение,

·         расстройство обучаемости, дислексия,

·         проблемы дисциплины и послушания,

·         тревожность,

·         вспыльчивость,

·         склонность к развитию вредных пристрастий, включая алкоголизм и наркоманию особенно у мужского пола ,

·         навязчивое обжорство с ожирением особенно у женского пола.

Исследования более 1800 семей с СТ показали, что родственники с подобными расстройствами обязательно присутствуют с обеих, как с отцовской так и с материнской сторон. Эти находки привели к подозрению, что детям для того, чтобы у них развился СТ, надо унаследовать СТ от обоих родителей. Это предполагает рецессивный способ наследования. Однако истории семей также указывают на то, что носители одной аллели СТ также могут унаследовать соответствующие симптомы, включая алкоголизм, т. е. это указывает на доминантную наследственность аллели СТ. Таким образом форма наследования указывала на характеристики обоих способов ( рецессивный и доминантный). Камингс назвал это семи рецессивное- семи доминантное наследование.

ХИМИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Серотонин является одним из распространенных нейро- медиаторов головного мозга. Особенно он распространен в областях мозга контролирующих эмоции, называемых лимбической системой и областях локализованных в префронтальной коре. В префронтальной коре серотонин участвует в обеспечении функции поддержания внимания, функции мотивации поведенческой активности, функции обдумывания перед началом какого-либо действия. Дефекты в серотонинэргической системе являются причинами расстройств перечисленных выше, включая алкоголизм и наркоманию. Это навело на мысль что СТ может быть вызван генетическими дефектами в том процессе, в котором организм создает серотонин.

Для того, чтобы проверить эту гипотезу Камингс и его соавторы провели исследования уровня концентрации серотонина в периферической крови у 1440 пациентов, у их родителей и у контрольных индивидуумов . Исследования показали существенное снижение уровня серотонина как у пациентов и их родителей по сравнению с контрольной группой. Поскольку серотонин происходит из триптофана ( аминокислоты, входящей в состав пищевых белков), были проведены также исследования уровня триптофана в периферической крови. Он также был значительно понижен. Это привело к подозрению, что ген, кодирующий печеночный фермент триптофандиоксигеназу, мог бы быть тем, который вызывает манифестацию Синдрома Торетта, алкоголизм , наркоманию и другие перечисленные симптомы. Если мутация делает ген и тем самым фермент более активным, триптофан будет разрушаться интенсивнее и его будет оставаться слишком мало для достаточного обеспечивания мозга серотонином. Слишком малый поток серотонина, производимого серотонинэргитической системой мозга, может привести ко всем проблемам в поведении, включая развитие вредных пристрастий.

ДОФАМИН ПРИ СИНДРОМЕ ТОРЕТТА И АЛКОГОЛИЗМЕ .

Дофамин- это 2-й по распространенности нейромедиатор головного мозга. Он вовлечен в регуляцию активности скелетной мускулатуры при передвижении. Подобно серотонину дофаминэргическая система представлена в лимбической формации и префрональной коре и, следовательно, задействована в регуляции эмоций, поддержании внимания и мотивации к действию. Она также играет важную роль в работе центров мозга обеспечивающих поддержание уровня удовлетворенности(центров удовольствия). В дофоминэргической системе связывание дофамина обусловлено 5 видами рецепторов. В марте 1990 г. Блум, Нобл и Шеридан идентифицировали гены этих рецепторов. Были исследованы 850 пациентов с различными расстройствами против 374 человек в контрольной группе.

Оказалось, что Д2А1 аллель является модификатором уровня экспрессии генов, являющихся причиной вышеперечисленных заболеваний. Д2А1 аллель связана с выраженностью пристрастного поведения (алкоголизмом, наркоманией и подверженностью стрессу).

Предшественником дофамина является аминокислота тирозан.

ВЫВОДЫ:

1. Впервые определены и описаны гены, связанные с перечисленными расстройствами в поведении. Подтверждена их важная причинная роль в развитии этих расстройств.

2. Показано, что СГДВ и подобные синдромы у детей могут быть вызваны генетическими особенностями, а не плохим воспитанием и другими факторами окружающей среды.

3. Определенный ген или группа генов могут причинить целую группу связанных между собой расстройств, которые прежде считались обособленными. СТ, СГДВ, алкоголизм, наркомания, непослушание, аутизм и ПТСС- это составляющие этого спектра.

Факторы внешней среды, как бы одевая эти генетические особенности, определяют то в каком направлении будут развиваться особенности поведения индивидуума.

4. Открывается новая концепция лечения и реабилитации пристрастных видов поведения. Чем более мы понимаем нейрохимию и генетику отклонений при наркоманиях , тем более адекватные биохимические подходы к лечению можно создавать замещая и отменяя патологические звенья в патогенезе развития химического отклонения, приводящего к нормальному поведению.